§ 4.2 »Såfremt der træffes politiske beslutninger, der væsentligt ændrer forudsætningerne for at drive almen lægepraksis, har lejer, (uanset uopsigelighed), en ekstraordinær opsigelsesmulighed, der kan udnyttes mod fremvisning af dokumentation og betaling af en bod svarende til DKK 100.000 pr. kalenderår, der resterer af uopsigelighedsperioden jf. pkt. 4.2., på fraflytningstidspunktet.«

Sådan lyder det i min nyligt ikrafttrådte erhvervslejekontrakt. Den blev skrevet for knap to år siden, inden første spadestik til vores spritnye topmoderne 800 m2 store lægeklinik. Det var før den politiske klimakrise i almen praksis for alvor var brudt ud. En svag optimisme var nok til stede, da vi skrev under.

Efter flere års intenst PLO-arbejde med bl.a. at gøre sundhedspolitikerne opmærksomme på ‘den brændende platform’ almen praksis befinder sig på – det vil sige den demografiske udvikling i kombination med mangel på praktiserende læger – så ud til at vinde gehør.

Endelig blev der sat konstruktive mål for det primære sundhedsvæsen. 5.000 praktiserende læger i 2035. Der blev startet samarbejde om ny honorarstruktur, strukturkommission og samarbejde med DSAM om fremtidens almen medicinske opgaver.

Vi skulle have lugtet lunten. For mens vi druknede i politiske skåltaler om ‘det nære sundhedsvæsen’ og vigtigheden af almen praksis som hjørnesten og centrum i fremtidens udvikling, stod det anderledes trægt til bag linjerne.

I 2023 overskred almen praksis den økonomiske ramme med 157 mio. kr. på grund af meraktivitet. Den aktivitet kom direkte i halen på Danske Regioners nærhedsfinansieringsaftaler med staten.

Siden 2019 er regionerne blevet belønnet med op til 1,7 mia. kr. hvert år, for blandt andet at ‘reducere ambulant aktivitet og øge brugen af almen praksis’. I almen praksis har vi ikke set skyggen af belønning for den meraktivitet, der er røget ud til os som følge af ‘øget brug af almen praksis’.

PLO’s forhandlingsudvalg skulle faktisk bruge alverdens kræfter på at få reduceret den regning, vi kom til at betale i 2024 for at have løbet hurtigere. Jeg ved ikke, hvor pengene bliver af, men de følger ikke med patienterne, der hvor opgaven flyttes hen.

En smart algoritme

Og nu sidder vi her igen, som vi gjorde i 2013. Denne gang med udsigten til fuldt tab af forhandlingsret, honorarnedgang på grund af omfordeling og total udradering af hele vores forsknings-, kvalitets- og efteruddannelsesområde og afmontering af vores tvistsystem.

Der ligger to lovudkast. Det ene handler om udmøntning af ydernumre, differentiering af patienter og honorar, noget PLO har arbejdet ihærdigt FOR og ikke har modsat sig i de sidste overenskomster.

Honorar i almen praksis er penge, der går til at se og behandle patienter. Honorar er ikke ‘løn til rige læger’

For det er ‘EN RIGTIG GOD IDE’ at gøre noget ved uligheden i sundhed og gøre mere for dem, der er mest syge og få rettet op på problemerne med manglende læger i yderkanten. PLO har arbejdet aktivt i flere år på dette. Det vi har noget imod er, at RLTN ikke vil give penge til at rette op på den ulighed, de ønsker en model hvor det er andre patienters midler, der skal betale for den indsats.

En smart algoritme regner ud, hvad patienterne fejler, og derefter spytter den et facit ud på hvem der er mest syge og raske, og ud fra den regner den ud, hvor mange patienter man skal have i sin klinik. Det gamle normtal på 1.600 forkastes.

I yderpunkterne kommer algoritmen til at regne op til 20 pct. op og nedgang i patientantal. Du kan dermed sidde i en klinik og skulle have 400 patienter mere end før, og i en anden klinik er det lige det modsatte. Samtidig vil det basishonorar, der skulle være fulgt med at tage flere nye patienter, nu blive afleveret til de praksisser, der går ned i patientantal som en kompensation for sygelighed.

Det er en smart algoritme, det indrømmer jeg. For den løser lægemanglen i byerne med et fingerknips. Det er bare ærgerligt, hvis lægen ikke lige har plads eller tid i hverdagens program til at tage sig af op mod 20 pct. flere patienter.

Det er også smart at man bare kan tage nogle patienters basishonorar og give det i gave til nogle andre. Det må være en Robin Hood-elskende økonomiprofessor, der har regnet den ud. Basishonoraret i en klinik med 1.600 patienter løber op i cirka 170.000 kr. årligt.

Hvis man sidder to til tre læger sammen og rammes af algoritmen, kan man miste indkomst svarende til en fuldtids sygeplejerske. Det logiske er, at hun må fyres. Så klinikken sidder tilbage med måske 1.000 nye patienter og en mindre sygeplejerske på teamet.

Så gæt selv, hvem det vil gå ud over – selvfølgelig først og fremmest patienterne. Det er logik. Og dem der er tilbage på klinikken, skal løbe meget stærkt. Honorar i almen praksis er penge, der går til at se og behandle patienter. Honorar er ikke ‘løn til rige læger’.

Udvikling uden budget

Man kunne have tænkt sig at ministeren som resultat af at realisere mindre ulighed i sundhed og flere læger til yderkanten, havde fundet nye penge til denne øvelse. 20 pct. af det samlede basishonorar til almen praksis sektoren udgør årligt godt 600 mio. kr.

Det lyder måske af meget, men dækker næppe prisen til fundamentet på Hillerød Sygehus. Regionerne har i år alene fået 2,1 mia. kr. til at udbygge sundhedsvæsenet med. Regningen for manglende læger og ulighed sendes i lovforslaget til almen praksis og deres patienter.

Den nuværende overenskomstmodel for almen praksis forudsætter enighed mellem PLO og RLTN. I det nye lovudkast lyder det:

»Til trods for en række udviklingstiltag, bl.a. styrkelse af indsatser til mennesker med visse kroniske sygdomme og sundhedstjek for borgere på botilbud, foregår udviklingen i et tempo som har vist sig ikke at være tilstrækkelig i forhold til at kunne understøtte den ønskede udvikling. ….det afføder et behov for at indføre en ‘justeret aftalekonstruktion’.«

Bostedsaftalen, som RLTN ønskede ved de sidste rigtige overenskomstforhandlinger i 2022, er en aftale til svimlende 5 mio. kr. på det årlige budget. PLO modsatte sig ikke. Der er virkelig gang i udviklingsafdelingen og ambitionerne for fremtidens svage patienter i Danske Regioner.

Loven ligner til forveksling en styring, som var vi offentligt ansatte

I de næsten 10 år jeg har været med i fagpolitik, har jeg heller ikke ligefrem oplevet at udviklingen gik stærkt. Fra mit synspunkt er RLTN ikke en eneste gang kommet med væsentlige udviklingsønsker ud over længere åbningstid, som ikke må koste penge, og omfordeling af basishonorar, som heller ikke må koste penge.

Lovforslag 2b er en meget omfattende og fuldstændig afmontering af vores indflydelse på forhandlingerne. Opgaver skal dikteres i den nye basisfunktion. Regionen bestemmer selv, om opgaverne er betydelige nok til at medføre merøkonomi. Diktat af fleksible åbningstider, krav til udstyr, efteruddannelse – ja sådan set alt, hvad aftalen normalt har indeholdt, er flyttet over til ministerens, regionens eller Sundhedsstyrelsens bord.

Den ledelsesmæssige nye opgave, som regionen også skal have over almen praksis, vil kræve adgang til data, der kan omfatte oplysninger om virksomhedskonstruktionen, bemanding og organisering i de enkelte klinikker og indblik i regnskaber. Altså ud i den mindste detalje vil man kunne se ned i og styre mit mikroregnskab og min organisering.

Loven ligner til forveksling en styring, som var vi offentligt ansatte. Vi får lov at forhandle honorar (måske, hvis man skønner opgaven er væsentlig) Men derudover har vi ingen rettigheder. Overlæger i det offentlige med samme løn, har langt flere rettigheder, beskyttelse, tryghed, stabilitet. Og ingen personlig økonomisk risiko.

Det har vi. Risikoen er stor, når man er praktiserende læge. Jeg har en kraftig økonomisk binding til min klinik og mine patienter. En binding som giver en kæmpe gevinst for samfundet, fordi vi er knyttet til patienterne i mange år.

Skattekisten i almen praksis

Vi har lige flyttet 5.400 patienter fra vores tre gamle klinikker over i den nybyggede klinik. Det ser ud til at kun 100 patienter har valgt at skifte læge. Vi tre læger har kendt størsteparten af vores patienter i knap 20 år.

Disse patienter vil i kraft af denne kontinuitet videnskabeligt dokumenteret leve længere, tage mindre medicin, blive indlagt mindre, koste samfundet 25 pct. mindre i udgift. Det er dette, der er selve skattekisten i almen praksis.

Der er nødt til at følge indflydelse med, når man ønsker at beholde en model med en primærsektor med selvstændigt erhvervsdrivende

Jeg gad godt vide, hvordan ministeren tænker, at denne lov vil inspirere nuværende og kommende praktiserende læger til at investere i dyre ydernumre, at kaste sig ind i forpligtende dyrt nybyggeri, binde sig til erhvervslejekontrakter 10-20 år frem i tiden, ansætte personale med lange opsigelsesfrister, købe dyrt inventar med lang afskrivning, når alle rettigheder forsvinder, og du ikke længere har indflydelse på at justere på dit hverdagsarbejdsliv på ét eneste punkt?

Du ved ikke, hvor lang en arbejdsdag du får, du ved ikke, hvor hurtigt du skal løbe, du kender ikke opgaverne, du ved ikke om de er honorarværdige, eller om et regneark pludselig kommer og fjerner dit faste honorar. Der er intet sikkerhedsnet – alt kan ændre sig lige pludseligt ved bekendtgørelse.

Rundt om forhandlingsbordet

Der er nødt til at følge indflydelse med, når man ønsker at beholde en model med en primærsektor med selvstændigt erhvervsdrivende.

Som loven ligger nu, kan den måske gennemføres, hvis vores erhverv bliver opkøbt, ligesom man gjorde med minkavlerne. Herefter kan vi ansættes på klinikkerne med almindelige rettigheder. Ikke mere bøvl med PLO. Men heller ikke mere kontinuitet og læger, der bliver samme sted i 35 år.

Det bliver som resten af det offentlige sygehusvæsen et flydende arbejdsmarked. Den økonomiske omkostning ved sådan en løsning vil nok blive det mindste problem for sundhedsvæsenet og patienterne.

Skal det lykkes, skal vi arbejde videre på den model vi kender. Vi skal ind til forhandlingsbordet venner. Det nytter ikke, at man hver gang man vil noget nyt på et erhvervsområde, straks sætter embedsmænd til at lave en ny lov og en reform. Vi skal ikke nævne mange reformer for at huske, at det ikke rigtig er gået så godt med nogen af dem.

Indtil videre nyder vi og vores patienter vores nye klinik. Vi er i gang med at bygge fremtiden derude. Vi har ikke lyst til at gøre brug af vores opt-out-mulighed.

Hvis det kommer så vidt, må vi nok se os om efter andre måder at betjene vores patienter på. For herude i virkeligheden giver vi ikke så let slip på hinanden.